A ketamin szerepe a depresszió kezelésében – Pszichedelikumok a Gyógyászatban I.

A pszichedelikumok orvosi felhasználása egyre népszerűbb témává vált  az elmúlt években. Sok esetben viszont már nem csak beszélnek róla, hanem alkalmazzák is. Mivel ezeknek a szereknek a használata orvosi kereteken kívül  illegális,  jelentős, politikai és gazdasági megosztottság is társul hozzájuk. Ebben a cikkben röviden áttekintjük a ketamin történetét és orvosi alkalmazási formáit.

A pszichedelikus szerek, mint az LSD és a pszilocibin, már az 1950-es évektől kezdve felkeltették a tudományos közösség érdeklődését terápiás potenciáljuk miatt. Az 1960-as években a ketamin is bekerült ebbe a körbe, és bár az 1970-es években az Egyesült Államokban a Reagan-kormány alatt kezdődő “War on Drugs” kampány miatt világszerte háttérbe szorultak ezek a kutatások, az elmúlt három évtizedben újraéledt az érdeklődés a pszichedelikumok iránt. Ma már kétség sem fér hozzá, hogy hatásuk jelentős: egyre több tudományos vizsgálat foglalkozik a szerek pszichiátriai felhasználásának kialakításával, a ketamint pedig Európában is alkalmazzák antidepresszáns gyógyszerként, különösen depresszió esetében.​  

Mi is a ketamin?

A ketamint először 1962-ben szintetizálta Calvin Lee Stevens. Két évvel később kezdődtek az első emberen végzett kísérletek, ahol a szer gyors érzéstelenítő képessége mellett megnyilvánult a tudatra kifejtett pszichedelikus hatása is. Az előbbi miatt először a Vietnámi háborúban terjedt el tömeges használata, emellett emberek és állatok gyógyászatában ma is használt általános anesztetikum.

Bár eltérő hatásmechanizmusa miatt nem tartozik a klasszikus pszichedelikumok közé, a ketamint disszociatív tulajdonságai miatt gyakran ebbe a kategóriába sorolják. Ez a disszociatív hatás a környezettől, észlelésektől való leválasztódásban, és a test feletti kontroll-érzet elvesztésében nyilvánul meg. A ketaminból kinyert származék, az eszketamin különösen a terápiarezisztens depresszió kezelésében mutatott ígéretes eredményeket. A terápiarezisztens depresszió hagyományos antidepresszánsra nem reagáló középsúlyos vagy súlyos depresszió, a diagnosztizáltak megközelítőleg 30%-át érinti. Ezen esetek kezelésének sikeres kísérleteit követően 2019 óta az Egyesült Államokban és az Európai Unióban is elfogadott terápiás protokollként alkalmazzák a ketamin különböző formáit. ​A szert kizárólag akkreditált orvosi intézményben, egészségügyi szakember írhatja fel, és csak az előírt dózisokban lehet alkalmazni.

Hogyan működik a ketamin?

A ketamin pontos hatásmechanizmusa a mai napig még nem teljesen tisztázott. Hatását legfőképpen az NMDA-receptoroknál fejti ki. Ezek a receptorok az idegsejtek közötti kapcsolódási pontokon, az úgynevezett szinapszisokban találhatóak, és az idegsejtek egymás közötti kommunikációjában van szerepük. Az NMDA egy glutamát nevű ingerületátvivő anyag receptora, ami jelenlegi ismereteink szerint a tanulási folyamatokért, és az emlékezet kialakulásáért felel. A ketamin erre kifejtett hatása különböző dózisban eltérő módon hat. Magas dózisban (2 mg/kg, ami egy 70 kg-os embernél 0,12 gramm) gátolja a glutamát felszabadulását, amivel az agyunk egyes részeit “kikapcsolja”. Ez az állapot hasznos a műtéti altatásoknál. Alacsonyabb dózisban (körülbelül 0.5mg/kg, egy 70 kg-os embernél 0,03 gramm) elősegíti a glutamát áramlását. 

(Viszonyításképpen egy hétköznapi szemléltetéssel úgy lehetne leírni, hogy ha a magas dózis egy teáskanál cukor lenne, akkor az alacsony dózis egy csipet sónak felelne meg.) 

Ennek következtében jellemző a testen kívüli érzet, nem-hétköznapi érzékelés, és disszociatív állapot. Mindeközben agyban a depresszió miatt megváltozott idegi kapcsolatok regenerálódnak a ketamin NMDA-receptorokra kifejtett hatása által.

A ketamin, és általában a pszichedelikumok (kísérleti vagy már bevett) orvosi alkalmazásánál érdemes különbséget tenni két különböző eljárás között: a pszichedelikum-asszisztált terápia és a kezelés. Előbbi alapvetően azt jelenti, hogy a kliens a szer hatása alatt terápiás folyamatban vesz részt, aminek hosszúsága a szer hatásától függ. Mivel ezzel a módszerrel kapcsolatban nincs egységesen kidolgozott eljárás, a ketamin esetében inkább magánellátásban, más pszichedelikumokkal kapcsolatban pedig hivatalos tudományos kísérletekben alkalmazzák. A kezelés a ketamin esetében a szer egészségügyi személyzet által felügyelt applikálását és a kliens monitorozását jelenti, pszichoterápia nélkül. 

Ketamin-kezelés Magyarországon

Magyarországon először 2016-ban alkalmaztak ketamint terápiarezisztens betegen, a Debreceni Egyetem Kenézi Gyula Egyetemi Kórházában. A kezelés két infúzióból állt, amiket egymás után 15 nap különbséggel adtak be. A gyors hatás, biztonságos és felügyelt eljárás, valamint a tartós mellékhatások hiánya kedvezően hatott a beteg állapotára. 2019-ben az Európai Gyógyszerügynökség Spravato néven engedélyezte a ketaminból kinyert esketamin-tartalmú orrsprayt, így Magyarországon is elérhetővé vált. A gyakorlatban még nem olyan elterjedt, az esetek többségében más, régebb óta bevett eljárásokat folytatnak (mint például elektrokonvulzív terápia, ahol elektromos impulzussal generált epilepsziás rohamot kiváltva változtatják meg az agy biokémiáját). Az eszketamin alkalmazása inkább nagyobb kórházakban és klinikákon jellemző.

Dr. Karsai Bernadett pszichiátriai rezidens beszámolója alapján a ketaminos kezelés ambuláns keretek között zajlik: a kliens kényelmes pozícióban elhelyezkedik, majd az orrspray-t saját magának adagolja. A hatások körülbelül négy óráig tartanak. Ezt követően az első négy hétben a kezelést heti két alkalommal ismétlik. Ha javul a kliens állapota, és nincs olyan tényező, ami miatt ne lehetne folytatni, a következő négy hétben heti egy alkalomra csökken a kezelések száma. A kilencedik héttől kéthetente, majd havonta ismétlik a beavatkozást, a klinikai javulás felülvizsgálatának függvényében. A kliensek általában bizakodóak a kezelést illetően. Ennek ellenére van, akinek az élmény már az elején kellemetlenné válik, vagy tart is tőle ideiglenes disszociatív mellékhatásai miatt, ezért nem vállalja a kezelés elkezdését, vagy folytatását.

Magyarországon a legtöbb klinikán jelenleg nem kötik össze a ketamin alkalmazását pszichoterápiás folyamattal. Ennek oka egyrészt, hogy az antidepresszív hatás pszichoterápia nélkül is bekövetkezik, másrészt a KAP (ketamin-asszisztált terápia) módszeréhez még nincs egységes, hivatalos protokoll. Amennyiben a pszichoterápiás keret a jövőben rendelkezésre áll, külön szakemberek képzését fogja igényelni, maga a terápiás folyamat pedig sokkal időigényesebbé válik, ezáltal drágább is lesz.

Európai kitekintő: Lengyelország

A kezelés csak antidepresszánsként használva vagy terápia formájában Európa számos országában a közegészségügyben, és magánklinikákon is elérhető. Lengyelországban például az orrspray formájában alkalmazott ketamin-terápia hasonlóan épül fel a magyarországi állami klinikák eljárásához. Ezeket a kezeléseket az állam finanszírozza társadalmi egészségbiztosításon keresztül, viszont a belépési kritériumok szigorú feltételei miatt viszonylag kevesek számára elérhető: a kezelésen azok vehetnek részt, akik legalább hat hónapja visszatérő közepes vagy súlyos depresszióban szenvednek, és legalább két antidepresszánst kipróbáltak, ami nem segített. Ennek ellenére akkor is előfordulhat, hogy elutasítják a kezelést, ha az adott kliens már több, mint ötféle antidepresszánst kipróbált, mivel így kevés az esély arra, hogy pont az eszketamin fog segíteni. Ezen felül kizáró tényező valamilyen akut szerfüggőség is, mivel az gyengíti az eszketamin hatásosságát.

Magánklinikákon alapvetően alacsonyabb a bejutási küszöb, emellett más típusú eljárások is elérhetők, mint például az intravénás kezelés, vagy a pszichoterápiával kombinált alkalmazás. Ezeket viszont nem támogatja a közegészségügy, egy kezelés ára pedig legalább 1500-2100 zlotyi között mozog (150-200 000 forint). Mivel sokszor nem bizonyult hatásosabbnak a többi elérhető terápiánál, az ára pedig kiemelkedően magas, több médiaplatform is kritizálta a beavatkozást, miszerint a magas ár miatt csak egy bizonyos társadalmi réteg számára vált elérhetővé. 

Határterületből kezelési lehetőség

A ketamin pszichiátriai célú alkalmazása jelenleg a pszichedelikumokkal kapcsolatos szemléletváltás egyik legmarkánsabb példája. Bár hatásmechanizmusa eltér a klasszikus szerekétől, bizonyított antidepresszív hatása és a terápiás gyakorlatban való megjelenése új lehetőségeket nyitott meg az eddig elérhető kezelésekre kevésbé reagáló páciensek számára. Ugyanakkor az alkalmazás keretei – legyen szó terápiás protokollról, hozzáférhetőségről vagy pszichoterápiás integrációról – még formálódóban vannak. A jövő kulcsa így nemcsak a klinikai vizsgálatok folytatásában, hanem a kezelések etikus, hozzáférhető és komplex módon történő beágyazásában rejlik. A ketamin példája jól mutatja, hogy a pszichiátria határterületein mozgó eljárások miként válhatnak a modern orvoslás elfogadott részévé – ha a társadalmi, tudományos és egészségpolitikai szempontok összehangolása megtörténik.

A cikksorozat következő részében általánosabban a pszichedelikumok társadalmi etikai és kulturális aspektusairól lesz szó. A kulturális kisajátítás, az illegalitás és legalitás kategóriái, valamint a tudatmódosító szerek politikai, közéleti, és média reprezentációja mind olyan kérdéseket vet fel ezekkel a szerekkel kapcsolatban, amiken keresztül mélyebb betekintést kaphatunk a jelenleg is zajló kísérletekkel kapcsolatos vitákba.

Vermes Ráhel Csenge

This content was published as part of PERSPECTIVES – the new label for independent, constructive and multi-perspective journalism. PERSPECTIVES is co-financed by the EU and implemented by a transnational editorial network from Central-Eastern Europe under the leadership of Goethe-Institut. Find out more about PERSPECTIVES: goethe.de/perspectives_eu.
Co-funded by the European Union. Views and opinions expressed are, however, those of the author(s) only and do not necessarily reflect those of the European Union or the European Commission. Neither the European Union nor the granting authority can be held responsible.

About Post Author